(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
за уплатой страховых взносов)
РЕШИЛ:
на основании заявления плательщика страховых взносов, поступившего
________, или акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и
(дата)
штрафам от ______________________ N ______, или решения ___________________
(дата подписания акта) (наименование)
суда от ________ N _____ (заполнить нужное) произвести возврат сумм излишне
(дата)
___________________________ страховых взносов на обязательное пенсионное
(уплаченных/взысканных)
страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации,
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых
взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также
процентов на сумму излишне взысканных страховых взносов (ненужное
зачеркнуть) плательщику страховых взносов
__________________________________________________________________________,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов __________________________________
ИНН __________________________________
КПП __________________________________
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица _________________________________,
в следующих размерах:
(в рублях)
-------------T---------------------------------T-------------T---------------¬
¦Наименование¦ В Пенсионный фонд ¦В Федеральный¦ В ¦
¦ показателя ¦ Российской Федерации ¦ фонд ¦территориальный¦
¦ +-----T---------------------------+обязательного¦ фонд ¦
¦ ¦всего¦ в том числе ¦медицинского ¦ обязательного ¦
¦ ¦ +------------T--------------+ страхования ¦ медицинского ¦
¦ ¦ ¦на страховую¦ на ¦ ¦ страхования ¦
¦ ¦ ¦ часть ¦накопительную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ трудовой ¦часть трудовой¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ пенсии ¦ пенсии ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------------+--------------+-------------+---------------+
¦Страховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взносы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------------+--------------+-------------+---------------+
¦Пени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------------+--------------+-------------+---------------+
¦Штрафы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+
> 1 2 3 ... 20 21 22 ... 25 26 27