е наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов,
код подчиненности)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения),
адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам,
пеням и штрафам
от ________________ N ______________
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,
_________________________________________________________________________ и
(Ф.И.О., телефон)
плательщик страховых взносов (уполномоченный представитель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на
обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, пеням и штрафам в Фонд социального страхования
Российской Федерации за период с _____________ по ____________ по состоянию
(дата) (дата)
на ______________:
(дата)
(в рублях и коп.)
------T-------------------------------T-----------T-----------T-----------¬
¦ N ¦ Расчеты ¦ По данным ¦ По данным ¦Расхождение¦
¦ п/п ¦ ¦плательщика¦ органа ¦ между ¦
¦ ¦ ¦ страховых ¦ контроля ¦ данными ¦
¦ ¦ ¦ взносов ¦за уплатой ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ страховых ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ взносов ¦ ¦
+-----+-------------------------------+-----------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----+-------------------------------+-----------+-----------+-----------+
¦1 ¦По страховым взносам: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------+-----------+-----------+-----------+
¦1.1 ¦задолженность, всего ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------+-----------+-----------+-----------+
¦1.1.1¦недоимка (кроме ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приостановленных к взысканию) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------+-----------+-----------+-----------+
¦1.1.2¦приостановленные к взысканию ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------+-----------+-----------+-----------+
¦1.2 ¦излишне уплаченные ¦
> 1 2 3 ... 6 7 8 ... 25 26 27