-----------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование органа исполнительной власти ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения, ¦
¦образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном ¦
¦порядке, имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность, которым ¦
¦осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. руководителя организации-получателя ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН/КПП организации-получателя ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ОКАТО организации-получателя ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес поставки медицинских иммунобиологических препаратов, телефон, ¦
¦факс, e-mail ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
----T--------------------------T-------------T-----------T-----------------T-------------T-------------¬
¦ N ¦Наименование медицинского ¦Форма выпуска¦Количество ¦Количество ампул,¦ Заявлено ¦ Количество ¦
¦п/п¦ иммунобиологического ¦ (ампула, ¦ доз ¦флаконов, шприц- ¦ тыс. доз на ¦ лиц, ¦
¦ ¦ препарата ¦ флакон, ¦ в ампуле, ¦ доз с учетом ¦ 2010 год ¦планируемых к¦
¦ ¦ ¦ шприц-доза) ¦ флаконе, ¦ переходящего ¦ с учетом ¦вакцинации и ¦
¦ ¦ ¦ ¦шприц-дозе ¦ остатка на I ¦переходящего ¦ревакцинации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦квартал 2011 года¦ остатка на ¦ (человек) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I квартал ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2011 года ¦ ¦
+---+--------------------------+-------------+-----------+-----------------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦Анатоксин дифтерийно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦столбнячный очищенный ¦ ¦ ¦
> 1 2 3 4 ... 8 9 10