-----T--------T---------¬
¦ N ¦ Место ¦ N и ¦ Период ¦Доп. ¦В ¦Коэффи-¦В льгот-¦Норматив-¦
¦п/п¦ работы, ¦ дата ¦ службы ¦день ¦календар-¦циент ¦ном ¦ный акт ¦
¦ ¦должность¦приказа¦(работы,¦ ¦ном ¦ ¦исчисле-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ учебы) ¦ ¦исчисле- ¦ ¦нии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +---T----+ ¦нии ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+---+----+-----+---------+-------+--------+---------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+---+----+-----+---------+-------+--------+---------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+---+----+-----+---------+-------+--------+---------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+---+----+-----+---------+-------+--------+---------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+---+----+-----+---------+-------+--------+---------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+---+----+-----+---------+-------+--------+---------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+---+----+-----+---------+-------+--------+---------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+---+----+-----+---------+-------+--------+---------+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+-------+---+----+-----+---------+-------+--------+----------
Выслуга по п. "а":
Выслуга по п. "б":
Трудовой стаж:
Расчет выслуги лет составлен на основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(трудовая книжка, военный билет, личное дело и пр.)
Расчет составил
___________________________________________________________________________
(должность, подпись работника)
Расчет проверил
___________________________________________________________________________
(должность, подпись работника)
С расчетом выслуги лет на пенсию ознакомлен
___________________________________________________________________________
(подпись пенсионера)
Приложение N 4
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
"__" _____________ 20 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N
о назначении пенсии за выслугу лет
Ф.И.О.
Должность
Классный чин
Дата рождения
Приказом прокурора N _____ от "__" ___________ 20 г. уволен по статье
Выслуга лет: в календарном исчислении
в льготном исчислении
Общ
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 18 19 20