>
Номер личного дела вынужденного переселенца ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность владельца удостоверения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Удостоверение выдано на основании решения _____________________________
____________________________________________ от "__" ______________ ____ г.
о признании лица вынужденным переселенцем.
Удостоверение действительно со дня принятия территориальным органом ФМС
России решения о признании лица вынужденным переселенцем.
Дата выдачи удостоверения "__" ________________ ____ г.
Руководитель территориального
органа ФМС России
_____________________________
М.П. (подпись)
Серия ________ N ____
2
СВЕДЕНИЯ
О ПРИЗНАННЫХ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ ЧЛЕНАХ СЕМЬИ,
НЕ ДОСТИГШИХ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
(вносятся в удостоверение одного из родителей)
---T--------------------------------T-----------------T-------------------¬
¦N ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата рождения ¦ Степень родства ¦
+--+--------------------------------+-----------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------------+-----------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------------+-----------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------------+-----------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------------+-----------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--------------------------------+-----------------+--------------------
Серия _______ N ____
3
СВЕДЕНИЯ
О ПРИЗНАННЫХ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ ЧЛЕНАХ СЕМЬИ,
НЕ ДОСТИГШИХ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
(вносятся в удостоверение одного из родителей)
-----T----------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ N ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата рождения ¦ Степень родства ¦
+----+----------------------------+-------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+-------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+-------------------+-------------------+
¦ ¦
> 1 ... 2 3 4 5 ... 7 8 9