---------------------------------T-------------------------------------+
¦16. Согласовано ¦17. Заявитель ¦
¦ ¦ ¦
¦Ф.И.О. ¦Ф.И.О. ¦
¦ ¦ ¦
¦Должность ¦Должность ¦
¦ ¦ ¦
¦Подпись и печать Дата ¦Подпись и печать Дата ¦
L-----------------------------------+--------------------------------------
ФОРМА ЛИЦЕНЗИИ
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ МИНИСТЕРСТВО ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ТОРГОВЛИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦
+-----------------------------------T----------------------------T--------+
¦1. Лицензия N ¦2. Срок действия до ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦3. Вид лицензии ¦4. Контракт ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦N от ¦
+----------------------+------------+-------------------------------------+
¦5. Заявитель ¦6. Покупатель/продавец ¦
¦ ¦ ¦
¦Код ИНН ¦ ¦
+-----------------------------T-----+-------------------------------T-----+
¦7. Страна назначения/ ¦ ¦8. Страна покупателя/продавца ¦ ¦
¦происхождения ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------T-----------T-----------+
¦9. Наименование товара ¦10. Код ¦11. Единица¦12. ¦
¦ ¦ТН ВЭД ¦измерения ¦Количество ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+-----------+-----------+
¦ ¦13. Статистическая стоимость ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦14. Дополнительная информация ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦15. Основание для выдачи лицензии ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦16. Уполномоченное лицо ¦
¦ ¦
¦Ф.И.О. ¦
¦ ¦
¦Должность ¦
¦
> 1 2 3