¦на мо-   ¦жание ¦изме- ¦
   ¦   ¦                                    ¦мент от- ¦изме- ¦нения ¦
   ¦   ¦                                    ¦крытия   ¦нения ¦рекви-¦
   ¦   ¦                                    ¦(измене- ¦рекви-¦зита  ¦
   ¦   ¦                                    ¦ния рек- ¦зита  ¦      ¦
   ¦   ¦                                    ¦визита,  ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦                                    ¦закрытия)¦      ¦      ¦
   ¦   ¦                                    ¦подразде-¦      ¦      ¦
   ¦   ¦                                    ¦ления    ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦ 1 ¦                  2                 ¦    3    ¦   4  ¦   5  ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  I¦  СВЕДЕНИЯ О КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ  ¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦             (ФИЛИАЛЕ)              ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  1¦Фирменное    (полное    официальное)¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦наименование кредитной   организации¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦(полное наименование филиала)       ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  2¦Сокращенное наименование            ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  3¦Регистрационный   номер    кредитной¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦организации,   присвоенный    Банком¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦России (порядковый номер филиала)   ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  4¦Фамилия, имя, отчество  единоличного¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦исполнительного  органа    кредитной¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦организации (руководителя филиала)  ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  5¦Номер      служебного       телефона¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦единоличного исполнительного  органа¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦кредитной организации  (руководителя¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦филиала)                            ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  6¦Фамилия, имя,   отчество    главного¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦бухгалтера  кредитной    организации¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦(филиала)                           ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  7¦Номер служебного телефона   главного¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦бухгалтера  кредитной    организации¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦(филиала)                           ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦ II¦ СВЕДЕНИЯ О ВНУТРЕННЕМ СТРУКТУРНОМ  ¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦          ПОДРАЗДЕЛЕНИИ             ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  8¦Вид подразделения    (дополнительный¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦офис,    кредитно-кассовый     офис,¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦операционная касса   вне   кассового¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦узла)                               ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+------------------------------------+---------+------+------+
   ¦  9¦Наименование и (или) номер (при   их¦         ¦      ¦      ¦
   ¦   ¦наличии)                            ¦         ¦      ¦      ¦
   +---+---------------------------
>  1  2  3  ...  71  72  73  ...  75  76  77