+------------+
ИНН ¦ ¦
+------------+
КПП ¦ ¦
+------------+
Наименование главного ¦ ¦
распорядителя бюджетных ¦ ¦
средств, главного ¦ ¦
администратора источников ¦ ¦
финансирования дефицита ¦ ¦
бюджета, главного ¦ ¦
администратора доходов ¦ ¦
бюджета ____________________ Глава по БК ¦ ¦
+------------+
Наименование вышестоящего ¦ ¦
участника бюджетного по Сводному ¦ ¦
процесса ____________________ реестру ¦ ¦
+------------+
Федеральное казначейство, ¦ ¦
орган Федерального ¦ ¦
казначейства ____________________ по КОФК ¦ ¦
+------------+
Прошу закрыть лицевой ¦ ¦
счет ____________________ ¦ ¦
____________________ ¦ ¦
(вид лицевого ¦ ¦
счета) L-------------
В связи с __________________________________________________
(причина закрытия лицевого счета, наименование,
номер и дата документа-основания)
Приложения: 1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________
Банковские реквизиты для перечисления средств, поступивших
после закрытия лицевого счета
---------------------T----------------------------------------------------¬
Номер счета ¦ Реквизиты банка ¦
+--------------------T--------T----------------------+
¦ наименование ¦ БИК ¦ корреспондентский ¦
¦ ¦ ¦ счет ¦
---------------------+--------------------+--------+----------------------+
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
---------------------+--------------------+--------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+--------------------+--------+-----------------------
Руководитель клиента
(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _____________
(должность) (подпись) (расшифровка
> 1 2 3 ... 8 9 10 11 ... 12