L---------------------------------
---------------------------------¬
Принадлежность лечебного учреждения ¦ ¦
L---------------------------------
----------------¬
Уровень оказания помощи (1, 2, 3) ¦ ¦
L----------------
Общая численность населения в ---------------------------------¬
обслуживаемом регионе ¦ ¦
L---------------------------------
---------------------------------¬
Численность женского населения ¦ ¦
L---------------------------------
Численность женского населения ---------------------------------¬
репродуктивного возраста (15 - 49 лет) ¦ ¦
L---------------------------------
--------------------------------------¬
Руководитель лечебного учреждения - ¦ ¦
L--------------------------------------
(Ф.И.О.)
--------------------------------------¬
Форму составил - ¦ ¦
L--------------------------------------
(должность)
--------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------
(Ф.И.О.)
-------------------------¬
Контактная информация: телефоны ¦ ¦
L-------------------------
-------------------------¬
факс ¦ ¦
L-------------------------
-------------------------¬
E-mail ¦ ¦
L-------------------------
---------¬
1. Количество родов ¦ ¦ 2. Внедрение современных технологий
(здесь и далее - данные в абсолютных L--------- (нужное отметить любым знаком в
значениях) соответствующей ячейке)
---------¬
из них преждевременных ¦ ¦ Приемное отделение Да
L--------- --------¬
из них: Палата наблюдения ¦ ¦
---------¬ L--------
при сроке 34 - 37 не
> 1 2 3 ... 5 6 7