---
Перевозится в сопровождении охраны
---------------------------------T--------T-------T------T-------¬
¦По плану N _____________________¦ N ¦Грузо- ¦Колич.¦Тип ¦
¦Погрузка назначена на __________¦цистерны¦подъем-¦осей ¦цистер-¦
¦ (прописью)¦ ¦ность ¦ ¦ны ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦число ______ мес. ___________¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"__"____ 20__ г. Нач. ст. ______¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (под- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пись) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------+-------+
¦Станция отправления ¦Станция назначения ¦
¦ ¦С подачей на подъездной путь ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦Отправитель ¦Получатель ¦
¦(полное наименование) ¦(полное наименование) ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦Его почтовый ¦Его почтовый ¦
¦адрес ¦адрес ¦
L--------------------------------+--------------------------------
НАИМЕНОВАНИЕ ГРУЗА ¦ Вес груза, определенный
¦ отправителем (в кг)
-----------------------------------+------------------------------
МЕТАНОЛ ¦
-----------------------------------+------------------------------
ЗПУ отправителя ¦ Тарифные отметки:
-----------------------------------+
¦ Группа. Поз. Схема.
+---------------T-------T------
Должность и фамилия _______________¦Расчет платежей¦ Руб. ¦ Коп.
отправителя (подпись ¦ за ____ км ¦ ¦
отправителя) ¦ ¦ ¦
----------------T------------------+-----T---------+-------+------
Взыскано ¦ ¦Пла- ¦Провозная¦ ¦
при отправлении ¦ ¦тежи ¦ плата ¦ ¦
¦ ¦ +---------+-------+------
(сумма прописью)¦Уполномоченное ¦ ¦ ¦ ¦
¦перевозчиком ¦ ¦ ¦ ¦
Чеком N ¦лицо _____________¦ +---------+-------+------
¦ (подпись ¦ ¦ ¦ ¦
________________¦ разборчиво) ¦ ¦ ¦ ¦
наличными <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------+------------------+-----+---------+-------+------
Взыскано ¦ ¦ВСЕГО ¦ ¦
при отправлении ¦ +---------------+-------+------
¦ ¦При отправлении¦ ¦
(сумма прописью)¦ ¦ +-------+------
¦ ¦При выдаче ¦ ¦
Чеком N ¦Перевозчик _______¦ ¦ ¦
¦ (подпись¦ ¦ ¦
________________¦ разбор-¦ ¦ ¦
наличными <*> ¦ чиво) ¦ ¦ ¦
----------------+------------------+---------------+-------+------
------------------------------
> 1 2 3 ... 134 135 136 137