-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------+
¦По заявке N _______ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+----------+
¦Погрузка груза назначена на "__" _______¦Итого по ¦ ¦
¦ ¦приб. ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------+
¦N визы ______________ Перевозчик _______ ¦
¦"__" __________________ ¦
L
----
----¬
¦ КАЛЕНДАРНЫЕ ШТЕМПЕЛЯ ¦
+----------T------------------T----------------T-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Оформление¦ ¦ ¦ ¦
¦ приема ¦ ¦ Уведомление ¦Выдача оригинала ¦
¦ груза к ¦ Прибытие на ¦грузоотправителя¦ накладной ¦
¦ перевозке¦станцию назначения¦о прибытии груза¦ грузополучателю ¦
+----------+------------------+----------------+-----------------+
¦ ¦Дата и время выг- ¦Время __ час. __¦ ¦
¦ ¦рузки ¦мин. ¦ ¦
¦ ¦__ число __ месяц ¦________________¦ ¦
¦ ¦__ час. __ мин. ¦ перевозчик ¦ ¦
¦ ¦Место выгрузки ___¦________________¦ ¦
¦ ¦__________________¦ подпись ¦ ¦
L----------+------------------+----------------+------------------
----------------------------------T------------------------------¬
¦1. Груз размещен и закреплен ¦2. Особые заявления и отметки ¦
¦согласно § ___ рис. ________ ¦отправителя ¦
¦главы ____ раздела _________ ¦ ¦
¦Технических условий правильно ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Грузоотправитель ________________¦ ¦
¦ (должность, ¦ ¦
¦ Ф.И.О. и подпись¦ ¦
¦ разборчиво) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Грузоотправитель или организация,¦ ¦
¦производящая погрузку и крепление¦ ¦
¦груза, несет ответственность за ¦ ¦
¦несоблюдение Технических условий ¦ ¦
¦погрузки и крепления грузов ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦3. Отметки перевозчика ¦4. Отметки о выдаче груза ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L---------------------------------+-------------------------------
---------T-------¬
> 1 2 3 ... 20 21 22 ... 42 43 44