/>
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------T-----------------------T-----+-----------+
¦Итого вагонов ¦Итого мест ¦Итого масса ¦
¦(прописью) ¦(прописью) ¦(прописью) ¦
+----------------------+-----------------------+-----------------+
¦Способ определения массы _______________________________________¦
¦ (на весах, по стандарту, по трафарету, ¦
¦ расчетным путем, по обмеру) ¦
¦Объявленная ценность __________________ руб. ¦
¦ (прописью) ------------------------+
¦ ¦ Тарифные отметки: ¦
¦ +------------T----------+
¦ ¦Схема ¦ ¦
¦ +------------+----------+
¦ ¦Класс груза ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------+
¦ ¦Вид отправки¦ ¦
¦ +------------+----------+
¦ ¦Вагон подан ¦ ¦
¦ ¦взамен ¦ ¦
¦Платежи внесены на станции отправления _+------------+----------+
¦ ¦Искл. тариф ¦ ¦
¦_____________ Перевозчик _____ (подпись)¦N ¦ ¦
¦ +------------+----T-----+
¦ ¦Расчет пла- ¦Руб.¦Коп. ¦
¦ ¦тежей за ___¦ ¦ ¦
¦ ¦км ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----+-----+
¦1. Груз размещен и закреплен согласно ¦ При отправлении ¦
¦§§ _____ рис. ______ +------------T----------+
¦главы _____ раздела _____ Технических ¦Провозная ¦ ¦
¦условий правильно ¦плата ¦ ¦
¦ +------------+----------+
¦Грузоотправитель _______________________¦Проводник ¦ ¦
¦ (должность, Ф.И.О. и ¦ ---¬ ¦ ¦
¦ подпись разборчиво) ¦Кол-во ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- ¦ ¦
¦ +------------+----------+
> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 19 20 21