¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+------------------+-------------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+------------------+-------------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+------------------+-------------------+
¦--¬ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ другой документ (указать) ¦ ¦ ¦
¦L-- ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+------------------+-------------------+
¦ (72) Автор (указывается полное имя) ¦Полный почтовый адрес местожительства,¦
¦ ¦ включающий официальное наименование ¦
¦ ¦ страны и ее код по стандарту ВОИС ¦
¦ ¦ ST. 3, если он установлен ¦
+--------------------------------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+--------------------------------------+
¦ Я ____________________________________________________________________________________¦
¦ (полное имя) ¦
¦прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче патента. ¦
¦Подпись автора ¦
+
----------------------------+
¦Подпись ¦
¦ ¦
¦ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя, дата ¦
¦подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного ¦
¦уполномоченного на это лица удостоверяется печатью) ¦
L
-----------------------------
-----
--------------------
> 1 2 3 ... 44 45 46