¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----------------+---------------+-----+----------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств бюджета ¦ 06.1 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинского страхования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----------------+---------------+-----+----------------+
¦средств бюджета субъекта¦ 06.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦
¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----------------+---------------+-----+----------------+
¦Остаток неиспользованных¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств на модернизацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здравоохранения на конец¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода, всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----------------+---------------+-----+----------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета ¦ 07.1 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦
¦ Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+------+-----+-----------------+---------------+-----+-----------------
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - _______________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)
Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации
об использовании средств на цели по реализации
региональной программы модернизации
здравоохранения в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
Наименование страховой медицинской организации __________________
---------¬
¦ КОДЫ ¦
+--------+
Форма по КФД ¦ ¦
> 1 2 3 ... 25 26 27 ... 33 34 35