¦ ¦ и процентам, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ начисленным на ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ день выставления ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ настоящего ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ требования ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (руб., коп.) ¦ ¦
+--+--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦1 ¦Ввозная/Вывозная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦таможенная пошлина ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦Пени ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с __ 20__ г. по __ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦Проценты ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦2 ¦Акциз ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦Пени ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с __ 20__ г. по __ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦Проценты ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦3 ¦НДС ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦Пени ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с __ 20__ г. по __ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦Проценты ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦4 ¦Таможенные сборы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦Пени ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с __ 20__ г. по __ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦Проценты ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------+----------+------------------+-------------+
¦ ¦Итого: ¦ X ¦
> 1 2 3 4