¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Пени ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ___ 20__ г. по ___ 20__ г. включительно¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Проценты ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ 2 ¦Акциз ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Пени ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ___ 20__ г. по ___ 20__ г. включительно¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Проценты ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ 3 ¦НДС ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Пени ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ___ 20__ г. по ___ 20__ г. включительно¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Проценты ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ 4 ¦Таможенные сборы ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Пени ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ___ 20__ г. по ___ 20__ г. включительно¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Проценты ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Всего: ¦ X ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Таможенные платежи ¦ X ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Пени ¦ X ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------+-----+---------------------+
¦ ¦Проценты ¦ X ¦ ¦
L---+-----------------------------------------+-----+----------------------
Начальник (заместитель начальника)
таможенного органа
______________________________________ _______________ ________________
(наименование таможенного органа) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель ____________________________________ Телефон __________________
> 1 2 3