------+
по состоянию на "__" _________ 20__ г. Дата ¦ ¦
+--------+
по ОКПО ¦ ¦
+--------+
Наименование бюджетного ¦ ¦
учреждения _________________________________________ ИНН/КПП ¦ ¦
¦ ¦
Наименование органа, ¦ ¦
осуществляющего функции ¦ ¦
и полномочия учредителя __________ Роспотребнадзор Глава по БК ¦ ¦
+--------+
Единица измерения: руб. по ОКЕИ ¦ ¦
L---------
----T---------------------------T-------T----------------T----------------¬
¦ N ¦ Наименование кредиторской ¦Сумма -¦ В том числе: ¦ Сроки ¦
¦п/п¦задолженности федерального ¦ всего ¦ просроченная ¦ просроченной ¦
¦ ¦учреждения за счет средств ¦ ¦ кредиторская ¦ кредиторской ¦
¦ ¦ федерального бюджета и ¦ ¦ задолженность ¦задолженности (в¦
¦ ¦средств от приносящей доход¦ ¦ ¦ днях) ¦
¦ ¦ деятельности ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+-------+----------------+----------------+
¦ ¦Кредиторская задолженность ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦всего, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+-------+----------------+----------------+
¦1. ¦по оплате труда ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+-------+----------------+----------------+
¦2. ¦по государственным ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦внебюджетным фондам ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+-------+----------------+----------------+
¦3. ¦по налогам и сборам ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+-------+----------------+----------------+
¦4. ¦по поставщикам и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подрядчикам ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------+-------+----------------+-----------------
Руководитель учреждения ---¬
(уполномоченное лицо) ___________ _____ ____________ Номер страницы ¦ ¦
(должность) (под- (расшифровка +--+
пись) подписи) Всего страниц ¦ ¦
L---
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ _________ ____________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка (телефон)
подписи)
Приложение N 2
к Порядку, утвержденному
Приказом Роспотребнадзора
от 13.12.2010 N 462
Сведения
> 1 2 3 4 5 ... 6