---
   Наименование органа,
   осуществляющего функции
   и полномочия учредителя
   
   Адрес фактического
   местонахождения федерального
   государственного бюджетного
   учреждения
   
            I. Сведения о деятельности федерального государственного
                              бюджетного учреждения
   
   1.1. Цели деятельности федерального государственного бюджетного учреждения:
   
   1.2. Виды деятельности федерального государственного бюджетного учреждения:
   
   1.3. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе:
   
                II. Показатели финансового состояния федерального
                     государственного бюджетного учреждения
   
   --------------------------------------------------------------T-----------¬
   ¦                   Наименование показателя                   ¦   Сумма   ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦I. Нефинансовые активы, всего:                               ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦из них:                                                      ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦1.1. Общая балансовая стоимость недвижимого государственного ¦           ¦
   ¦имущества, всего                                             ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦  в том числе:                                               ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦1.1.1. Стоимость имущества, закрепленного собственником      ¦           ¦
   ¦имущества за федеральным государственным бюджетным           ¦           ¦
   ¦учреждением на праве оперативного управления                 ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦1.1.2. Стоимость имущества, приобретенного федеральным       ¦           ¦
   ¦государственным бюджетным учреждением за счет выделенных     ¦           ¦
   ¦собственником имущества учреждения средств                   ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦1.1.3. Стоимость имущества, приобретенного федеральным       ¦           ¦
   ¦государственным бюджетным учреждением за счет доходов,       ¦           ¦
   ¦полученных от платной и иной приносящей доход деятельности   ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦1.1.4. Остаточная стоимость недвижимого государственного     ¦           ¦
   ¦имущества                                                    ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦1.2. Общая балансовая стоимость движимого государственного   ¦           ¦
   ¦имущества, всего                                             ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦  в том числе:                                               ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦1.2.1. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого    ¦           ¦
   ¦имущества                                                    ¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+-----------+
   ¦1.2.2. Остаточная стоимость особо ценного движимого имущества¦           ¦
   +-------------------------------------------------------------+----
>  1  ...  2  3  4  5  ...  9  10  11