+---------+
   (подразделения)                                                 ¦         ¦
                                                                   +---------+
                                                                   ¦         ¦
                                                                   +---------+
                                                                   ¦         ¦
                                                                   +---------+
   ИНН/КПП                                                         ¦         ¦
                                                                   +---------+
   Единица измерения: руб.                            по ОКЕИ      ¦         ¦
                                                                   L----------
   
   Наименование органа, осуществляющего
   функции и полномочия учредителя
   
   Адрес фактического местонахождения
   федерального государственного
   учреждения (подразделения)
   
            I. Сведения о деятельности федерального государственного
                           учреждения (подразделения)
   
   1.1. Цели деятельности федерального государственного учреждения
   (подразделения):
   
   1.2. Виды деятельности федерального государственного учреждения
   (подразделения):
   
   1.3. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе:
   
   
                II. Показатели финансового состояния федерального
                   государственного учреждения (подразделения)
   
   ------------------------------------------------------T-------------------¬
   ¦               Наименование показателя               ¦       Сумма       ¦
   +-----------------------------------------------------+-------------------+
   ¦I. Нефинансовые активы, всего:                       ¦                   ¦
   +-----------------------------------------------------+-------------------+
   ¦из них:                                              ¦                   ¦
   +-----------------------------------------------------+-------------------+
   ¦1.1. Общая балансовая стоимость недвижимого          ¦                   ¦
   ¦государственного имущества, всего                    ¦                   ¦
   +-----------------------------------------------------+-------------------+
   ¦   в том числе:                                      ¦                   ¦
   +-----------------------------------------------------+-------------------+
   ¦1.1.1. Стоимость имущества, закрепленного            ¦                   ¦
   ¦собственником имущества за федеральным               ¦                   ¦
   ¦государственным учреждением (подразделением) на праве¦                   ¦
   ¦оперативного управления                              ¦                   ¦
   +-----------------------------------------------------+-------------------+
   ¦1.1.2. Стоимость имущества, приобретенного           ¦                   ¦
   ¦федеральным государственным учреждением              ¦                   ¦
   ¦(подразделением) за счет выделенных собственником    ¦                   ¦
   ¦имущества учреждения средств                         ¦                   ¦
   +-----------------------------------------------------+-------------------+
   ¦1.1.3. Стоимость имущества, приобретенного           ¦                   ¦
   ¦федеральным государственным учреждением              ¦                   ¦
   ¦(подразделением) за счет доходов, полученных от      ¦                   ¦
   ¦платной и иной приносящей доход деятельности         ¦            
>  1  2  ...  3  4  5  6  ...  11  12  13