----------¬
                                                                   ¦   КОДЫ  ¦
                                                                   +---------+
                                                     Форма по ОКУД ¦ 0501016 ¦
                                                                   +---------+
                            от "__" ________ 20__ г.          Дата ¦         ¦
                                                                   +---------+
   Государственное                                                 ¦         ¦
   (муниципальное)                                                 ¦         ¦
   учреждение                                                      ¦         ¦
   (подразделение)         ______________________________  по ОКПО ¦         ¦
                                                                   +---------+
                                   ---------------¬           Дата ¦         ¦
                           ИНН/КПП ¦              ¦  представления ¦         ¦
                                   L---------------     предыдущих ¦         ¦
                                                          Сведений ¦         ¦
                                                                   +---------+
   Наименование бюджета    ______________________________ по ОКАТО ¦         ¦
                                                                   +---------+
                           Федеральная служба по надзору           ¦         ¦
   Наименование органа,      в сфере здравоохранения и             ¦         ¦
   осуществляющего функции      социального развития         Глава ¦         ¦
   и полномочия учредителя ------------------------------    по БК ¦   060   ¦
                                                                   +---------+
   Наименование органа,                                            ¦         ¦
   осуществляющего ведение                                         ¦         ¦
   лицевого счета по иным                                          ¦         ¦
   субсидиям               ______________________________          ¦         ¦
                                                                   +---------+
   Единица измерения: руб. (с точностью до второго                 ¦         ¦
   десятичного знака)                                      по ОКЕИ ¦         ¦
                                                                   +---------+
       ___________________________________                         ¦         ¦
        (наименование иностранной валюты)                   по ОКВ ¦         ¦
                                                                   L----------
   
   -------------T--------T-----T---------------------------T------------------
    Наименование¦   Код  ¦ Код ¦Разрешенный к использованию¦   Планируемые
      субсидии  ¦субсидии¦КОСГУ¦ остаток субсидии прошлых  ¦
                ¦        ¦     ¦   лет на начало 20__ г.   ¦
                ¦        ¦     +------------T--------------+---------T--------
                ¦        ¦     ¦    код     ¦    сумма     ¦поступле-¦выплаты
                ¦        ¦     ¦            ¦              ¦ния      ¦
   -------------+--------+-----+------------+--------------+---------+--------
         1      ¦    2   ¦  3  ¦     4      ¦      5       ¦    6    ¦   7
   -------------+--------+-----+------------+--------------+---------+-------¬
                ¦        ¦     ¦            ¦              ¦         ¦       ¦
   -------------+--------+-----+------------+--------------+---------+-------+
                ¦        ¦     ¦            ¦    
>  1  2  3  ...  9  10  11