факта грубой
                  неосторожности пострадавшего указать
   __________________________________________________________________
                     степень его вины в процентах)
   __________________________________________________________________
   Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные
   лица
   __________________________________________________________________
                         (наименование, адрес)
   10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
   Подписи лиц, проводивших
   расследование несчастного случая       ___________________________
                                           (фамилии, инициалы, дата)
                                          ___________________________
   
   
   
                                                              Форма 4
   
                                  АКТ
        О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО
                 НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
                        СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
   
   Расследование ________________________________ несчастного случая,
                      (группового, тяжелого,
                     со смертельным исходом)
   происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
   __________________________________________________________________
           (наименование, место нахождения, юридический адрес
                 организации, отраслевая принадлежность
   __________________________________________________________________
           (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование
                    вышестоящего федерального органа
   __________________________________________________________________
        исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -
                           физического лица)
   проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
   Лица, проводившие расследование несчастного случая:
   __________________________________________________________________
              (фамилия, инициалы, должность, место работы)
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
   __________________________________________________________________
           (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
                   (пострадавших); фамилия, инициалы,
   __________________________________________________________________
            должность и место работы других лиц, принимавших
                  участие в расследовании несчастного
   __________________________________________________________________
                                случая)
   1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
   фамилия, имя, отчество ___________________________________________
   пол (мужской, женский) ________
>  1  2  3  ...  6  7  8  ...  31  32  33