__________
(наименование)
расположенного по адресу:
Область, республика, край ________________________________________
Район _________________________ Город ____________________________
Улица _________________________ Дом ___ N квартиры (помещения) ___
Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________
Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) ___
I. Сведения о принадлежности объекта
1. _______________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица -
собственника (владельца))
2. _______________________________________________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата
государственной регистрации и место нахождения
юридического лица)
II. Назначение, техническое состояние
-----T------------------------T-------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Характеристика основных конструктивных элементов ¦
¦п/п ¦ строения, сооружения +------T-----T------T--------T----T------T-------T------+
+----+ ¦Фунда-¦Стены¦Пере- ¦ Крыша ¦Полы¦Проемы¦Отделка¦Прочее¦
¦Лит.¦ ¦мент ¦ ¦крытия¦(кровля)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------T------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦Мат-л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% износа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% разрушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦Мат-л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% износа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% разрушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+-------
Подпись исполнителя ________________
III. Общее техническое состояние обследованного объекта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта
жилищного фонда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. Особые отметки о техническом состоянии объекта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
> 1 ... 2 3 4 5 ... 8 9 10