место в процессе нарушения в работе ИЯУ, их непосредственные и коренные причины.
Перечень отказов систем (элементов), ошибок (неправильных действий) персонала, произошедших в ходе нарушения, а также непосредственные и коренные причины каждого отказа, ошибки персонала должны быть приведены в хронологической последовательности в виде таблицы (форма таблицы отказов представлена ниже).
Непосредственная причина - это явление, процесс или состояние, обусловившее нарушение нормального протекания технологического процесса.
Характерные непосредственные причины отказов (ошибок) и их коды приведены в классификаторе в приложении N 4, раздел 1. В таблицу заносятся все непосредственные причины отказа (ошибки), выявленные в результате анализа.
Коренная причина - обстоятельство, создавшее условия для наличия или проявления непосредственной причины.
Характерные коренные причины отказов (ошибок) и их коды приведены в классификаторе в приложении N 4, раздел 2. В таблицу заносятся все коренные причины отказа (ошибки), выявленные в результате анализа.
Если при анализе причин отказов (ошибок) вскрыты недостатки процедур, в ходе проведения которых не выявлен и (или) не устранен скрытый недостаток в работоспособности оборудования, применимости процедур, подготовленности персонала, то в перечне коренных причин отказов (ошибок) персонала должны быть приведены коренные причины, связанные с недостатками этих процедур. Если отказ (ошибка) стали возможными из-за недостатков в работе персонала ИЯУ, то при описании соответствующей коренной причины должна быть приведена категория этого персонала.
Форма таблицы отказов, ошибок персонала
------------------T-------------------T-----------------T-----------------¬
¦ Время отказа, ¦ Описание отказа, ¦ Описание и код ¦ Описание и код ¦
¦ошибки персонала ¦ ошибки персонала ¦непосредственной ¦коренной причины ¦
¦ ¦ ¦ причины отказа, ¦ отказа, ошибки ¦
¦ ¦ ¦ошибки персонала ¦ персонала ¦
+-----------------+-------------------+-----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-------------------+-----------------+------------------
5. ОЦЕНКА НАРУШЕНИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ
В разделе должны быть приведены анализ нарушения по возможным радиационным воздействиям на персонал, население и окружающую среду, а также оценка факторов, влияющих на безопасность ИЯУ.
Должны быть изложены последствия для безопасной эксплуатации ИЯУ, которые имели или могли иметь место в случае иного возможного процесса развития нарушения.
Из перечня всех отказов, ошибок персонала в ходе нарушения приведенных в таблице раздела 4 приложения N 3 настоящего Положения должны быть выбраны отказы, ошибки персонала, важные для безопасности. В текстовой форме должна быть дана оценка значимости каждого выбранного отказа или ошибки персонала для безопасности с целью установления, могли ли последствия отказа (ошибки) стать более тяжелыми в реальных и других возможных условиях.
Должен быть обоснован уровень нарушения по шкале INES.
6. НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ НАРУШЕНИЯ
В разделе следует привести недостатки, не связанные непосредственно с данным нарушением и не относящиеся к его причинам, если они были выявлены в процессе расследования нарушения:
- в действиях персонала ИЯУ;
- в работе систем (элементов) нормальной эксплуатации;
- в работе систем (элементов), важных для безопасности;
- в техническом обслуживании и ремонте;
- в документации;
- в организации проведения работ на ИЯУ;
- в работе экспериментальных устройств и радиацион
> 1 2 3 ... 14 15 16 17 ... 18 19