_______________¦
¦ +------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Серия и номер документа, ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ___________________________________________________________¦
¦ +------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Кем выдан документ, удостоверяющий личность ________________________________________¦
¦ +------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Дата выдачи документа "__" _______________ ____ г. ¦
¦ +------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Телефон ___________________, почтовый адрес ________________________________________¦
¦ ¦адрес электронной почты ____________________________________________________________¦
+----+------------------------------------------------------------------------------------+
¦4. ¦Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной власти, органе ¦
¦ ¦местного самоуправления: ¦
+----+-------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Полное
¦ ¦наименование _______________________________________________________________________
¦ ¦____________________________________________________________________________________
¦ ¦_________________________________________________ ОГРН <5> _________________________
¦ ¦Дата государственной регистрации <5> "__" ________ ____ г. ИНН <5> _________________
¦ ¦Страна регистрации (инкорпорации) <6> ______________________________________________
¦ ¦Дата и номер регистрации <6> "__" ___________ ____ г. ______________________________
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Телефон ___________________, почтовый адрес ________________________________________
¦ ¦адрес электронной почты ____________________________________________________________
+----+------------------------------------------------------------------------------------
¦5. ¦Сведения о представителе заявителя:
+----+------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Фамилия, имя, отчество <4> _________________________________________________________
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Вид документа,
¦ ¦удостоверяющего личность ___________________________________________________________
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Серия и номер документа,
¦ ¦удостоверяющего личность ___________________________________________________________
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Кем выдан документ, удостоверяющий личность ________________________________________
¦ ¦____________________________________________________________________________________
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Дата выдачи документа "__" _______________ ____ г.
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя:
¦ ¦____________________________________________________________________________________
¦ +--------------
> 1 2 3 ... 13 14 15 16