БИК __________________________________
Ведомость предоставленных Банком России услуг
в платежной системе Банка России
за "__" ________ ____ года <2>/за ________ ____ года <3>
N ____ от "__" ___________ ____ года
__________________________________________________________
(наименование клиента Банка России) <*>
БИК ____________ <4>, счет ___________ <5>
количество - в единицах
сумма - в рублях
с двумя десятичными знаками после запятой
------T------------------------T------------T------------T------------T------------T------T-----T------¬
¦N п/п¦Наименования показателей¦ Платные ¦ Бесплатные ¦ Операции, ¦ Всего ¦Начис-¦Дис- ¦Всего ¦
¦ ¦ ¦ операции ¦ операции ¦связанные с ¦ операций ¦ленная¦конт ¦ за ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кассовыми ¦ ¦за ус-¦ ¦услуги¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ операциями ¦ ¦луги ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦плата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------T-----+------T-----+------T-----+------T-----+------+-----+------+
¦ ¦ ¦коли- ¦сумма¦коли- ¦сумма¦коли- ¦сумма¦коли- ¦сумма¦сумма ¦сумма¦сумма ¦
¦ ¦ ¦чество¦ ¦чество¦ ¦чество¦ ¦чество¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+
¦ А ¦Перевод денежных средств ¦
+-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦БС 2-го порядка < N БС > ¦
+-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 1 ¦Платежи на внутрирегиональном уровне ¦
+-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 1.1 ¦электронные платежи ¦
+-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦1.1.1¦по каналам связи: ¦
+-----+------------------------T------T-----T------T-----T------T-----T------T-----T------T-----T------+
¦ ¦1-й период времени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+
¦ ¦2-й период времени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+
¦ ¦3-й период времени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+---
> 1 2 3 ... 11 12 13 ... 16 17 18