БИК __________________________________
   
                  Ведомость предоставленных Банком России услуг
                        в платежной системе Банка России
            за "__" ________ ____ года <2>/за ________ ____ года <3>
                      N ____ от "__" ___________ ____ года
           __________________________________________________________
                     (наименование клиента Банка России) <*>
                   БИК ____________ <4>, счет ___________ <5>
   
                                                       количество - в единицах
                                                              сумма - в рублях
                                     с двумя десятичными знаками после запятой
   ------T------------------------T------------T------------T------------T------------T------T-----T------¬
   ¦N п/п¦Наименования показателей¦  Платные   ¦ Бесплатные ¦ Операции,  ¦   Всего    ¦Начис-¦Дис- ¦Всего ¦
   ¦     ¦                        ¦  операции  ¦  операции  ¦связанные с ¦  операций  ¦ленная¦конт ¦  за  ¦
   ¦     ¦                        ¦            ¦            ¦ кассовыми  ¦            ¦за ус-¦     ¦услуги¦
   ¦     ¦                        ¦            ¦            ¦ операциями ¦            ¦луги  ¦     ¦      ¦
   ¦     ¦                        ¦            ¦            ¦    <**>    ¦            ¦плата ¦     ¦      ¦
   ¦     ¦                        +------T-----+------T-----+------T-----+------T-----+------+-----+------+
   ¦     ¦                        ¦коли- ¦сумма¦коли- ¦сумма¦коли- ¦сумма¦коли- ¦сумма¦сумма ¦сумма¦сумма ¦
   ¦     ¦                        ¦чество¦     ¦чество¦     ¦чество¦     ¦чество¦     ¦      ¦     ¦      ¦
   +-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+
   ¦  1  ¦           2            ¦  3   ¦  4  ¦  5   ¦  6  ¦   7  ¦   8 ¦  9   ¦  10 ¦  11  ¦ 12  ¦  13  ¦
   +-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+
   ¦  А  ¦Перевод денежных средств                                                                        ¦
   +-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+
   ¦     ¦БС 2-го порядка < N БС >                                                                        ¦
   +-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+
   ¦  1  ¦Платежи на внутрирегиональном уровне                                                            ¦
   +-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+
   ¦ 1.1 ¦электронные платежи                                                                             ¦
   +-----+------------------------------------------------------------------------------------------------+
   ¦1.1.1¦по каналам связи:                                                                               ¦
   +-----+------------------------T------T-----T------T-----T------T-----T------T-----T------T-----T------+
   ¦     ¦1-й период времени      ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦
   +-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+
   ¦     ¦2-й период времени      ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦
   +-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+
   ¦     ¦3-й период времени      ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦
   +-----+------------------------+------+-----+------+-----+------+-----+---
>  1  2  3  ...  11  12  13  ...  16  17  18