________________________¦
¦вителем ¦Полномочия законного представителя (доверенного лица)¦
¦или ¦подтверждены: ¦
¦доверен-¦________________________________________________________________¦
¦ным ¦ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ¦
¦лицом ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ полномочия законного представителя или доверенного лица) ¦
L--------+-----------------------------------------------------------------
_________________________ ________________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о
единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена.
_________________________ ________________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
---------T----------------------------------------------------------------¬
¦Запол- ¦Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений¦
¦няется ¦застрахованных лиц о единовременной выплате средств пенсионных¦
¦работ- ¦накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части¦
¦ником ¦трудовой пенсии "__" ______________ ____ г. N _________________.¦
¦негосу- ¦ ¦
¦дарст- ¦________________________________________________________________¦
¦венного ¦ (должность, подпись, расшифровка подписи работника ¦
¦пенси- ¦ негосударственного пенсионного фонда, ¦
¦онного ¦ зарегистрировавшего заявление) ¦
¦фонда ¦ ¦
L--------+-----------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о
единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, направлена
обратившемуся лицу ________________________________________________________
(способ и дата направления)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи работника негосударственного
пенсионного фонда, направившего расписку)
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Расписка-уведомление о регистрации заявления
застрахованного лица о единовременной выплате средств
пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии
Заявление застрахованного лица ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
застрахованного лица, номер его пенсионного
> 1 2 3 4 5 ... 6