в размере __________ рублей;
в территориальный фонд
обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;
на обязательное социальное страхование
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством в Фонд
социального страхования Российской
Федерации в размере __________ рублей;
2) пени:
в Пенсионный фонд Российской
Федерации в размере __________ рублей;
в том числе:
на недоимку по страховым
взносам на страховую часть
трудовой пенсии в размере __________ рублей;
на недоимку по страховым
взносам на накопительную
часть трудовой пенсии в размере __________ рублей;
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;
в Фонд социального страхования
Российской Федерации в размере __________ рублей;
3) штрафы:
в Пенсионный фонд Российской Федерации в размере __________ рублей;
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;
в Фонд социального страхования
Российской Федерации в размере __________ рублей,
на основании:
___________________________________________________________________________
(указывается основание для признания безнадежными к взысканию
и списания недоимки по страховым взносам и задолженности
по пеням и штрафам)
согласно:
___________________________________________________________________________
(указывается конкретный документ для признания безнадежными к взысканию
и списания недоимки по страховым взносам и задолженности по пеням
и штрафам, с указанием всех его реквизитов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
безнадежными к взысканию и произвести их списание.
Руководитель (заместитель руководителя)
_________________________________ ______________ ____________________
(наименование органа контроля (подпись) (Ф.И.О.)
за уплатой страховых взносов)
Главный бухгалтер
_________________________________ ______________ ____________________
(наименование органа контроля (подпись) (Ф.И.О.)
за уплатой страховых взносов)
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов
--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738.
> 1 2