_______________________________________________________________
(диаметр труб)
__________________________________________________________________
(число труб, измерение длины, размеров, толщины, скорости,
__________________________________________________________________
расхода и т.п.)
9.6. Примененные средства измерения и отбора: (наименование
средства, назначение, измеряемая величина, инвентарный номер): ___
__________________________________________________________________
(перечисление)
10. Объяснение представителя предприятия - источника загрязнения:
__________________________________________________________________
(запись со слов или отметить о взятии объяснения)
__________________________________________________________________
11. Лица, присутствовавшие при составлении Протокола и
подтверждающие правильность внесенных в него сведений: ___________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
__________________________________________________________________
(паспортные данные или N удостоверения личности, подпись)
12. Представитель предприятия - нарушителя: ______________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
__________________________________________________________________
при составлении настоящего Протокола присутствовал и с процедурой
составления и действиями лица, составившего настоящей Протокол
__________________________________________________________________
(согласен, нет, согласен с оговорками)
и подтверждаю правильность сведений ______________________________
__________________________________________________________________
(не подтверждаю)
о чем свидетельствую собственноручной подписью ___________________
__________________________________________________________________
(подпись, дата, время)
13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола и
имеющие особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных
пунктах: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы, паспортные данные или
__________________________________________________________________
N удостоверения личности, подпись)
__________________________________________________________________
(указывается, в чем состоит особое мнение или наличие
__________________________________________________________________
отдельного документа, содержащего особое мнение)
__________________________________________________________________
14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(номер экземпляра, фамилия, имя, отчество, должность, место
__________________________________________________________________
работы, подпись, дата, время)
15. Количество экземпляров Протокола: ____________________________
__________________________________________________________________
(прописью)
_____________________________________________________
> 1 2 3 ... 6 7 8 ... 11 12 13