я запись о том, что гражданин(ка) прошел(а) освидетельствование, без указания его цели.
Бланк "Медицинского заключения" выдается каждому кандидату на руки в органах опеки и попечительства при обращении гражданина (гражданки) с просьбой об усыновлении ребенка, о взятии под опеку (попечительство) или в семью на воспитание. После заполнения и оформления в установленном порядке в учреждении здравоохранения "Медицинское заключение" возвращается в органы опеки и попечительства.
Результаты медицинского освидетельствования действительны в течение 3 месяцев.
Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.09.96 N 332
Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 164/у-96
Утверждена
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
10.09.96
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
(ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД
ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ
ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ
Ф.И.О. кандидата _____________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------T-----------T-------T------------------------¬
¦ Специалист ¦Заключение ¦Дата ¦Подписи врача и руково- ¦
¦ ¦ ¦осмотра¦дителя учреждения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦Гербовая печать ¦
+-------------------+-----------+-------+------------------------+
¦1. терапевт ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. инфекционист ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. дерматовенеролог¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4. фтизиатр ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5. невропатолог ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6. онколог ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7. психиатр ¦выявлено ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8. нар
> 1 2 3