---------------------¬
Реквизиты страхователя: ¦ Тип сведений ¦
Регистрационный номер в ПФР ________________________ ¦--¬ ¦
Наименование (краткое) _____________________________ ¦¦ ¦ - исходная ¦
ИНН ________________ КПП ___________________________ ¦L-- ¦
Код категории застрахованного лица __________________¦--¬ ¦
Дата составления на "__" _________ ____ года ¦¦ ¦ - корректирующая¦
Дата представления в ПФР "__" _____ ____ года ¦L-- ¦
Отчетный период: ¦--¬ ¦
--¬ --¬ --¬ -----¬ ¦¦ ¦ - отменяющая ¦
I ¦ ¦ I ¦ ¦ 9 месяцев ¦ ¦ год: ¦ ¦ ¦L-- ¦
квартал L-- полугодие L-- L-- L----- L---------------------
Календарного года _________
--¬ -----¬
Отчетный период 2010 года: I полугодие ¦ ¦ год: ¦ ¦
L-- L-----
Сведения о застрахованном лице:
----------T--------T-------------------------T----------------------------¬
¦Страховой¦Фамилия,¦ Сумма страховых взносов ¦ Сумма страховых взносов на ¦
¦ номер ¦ имя, ¦ на страховую часть ¦накопительную часть трудовой¦
¦ ¦отчество¦ трудовой пенсии ¦ пенсии ¦
¦ ¦ +------------T------------+-------------T--------------+
¦ ¦ ¦ начислено ¦ уплачено ¦ начислено ¦ уплачено ¦
+---------+--------+------------+------------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+--------+------------+------------+-------------+---------------
Стаж работы:
----T------------T------------T--------T-------T----------------T----------------¬
¦ N ¦ Начало ¦ Конец ¦Террито-¦Особые ¦ Исчисление ¦ Условия для ¦
¦п/п¦ периода с ¦ периода по ¦риальные¦условия¦страхового стажа¦ досрочного ¦
¦ ¦(дд.мм.гггг)¦(дд.мм.гггг)¦условия ¦ труда ¦ ¦ назначения ¦
¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦ (код) ¦ ¦трудовой пенсии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------T--------+-------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основа-¦дополни-¦основа-¦дополни-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦тельные ¦ние ¦тельные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦сведения¦(код) ¦сведения¦
+---+------------+------------+--------+-------+-------+--------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------------+--------+-------+-------+--------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------------+--------+-------+-------+--------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+------------+--------+-------+-------+--------+-------+---------
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
Приложение 2
Утверждены
Постановлением Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 23 июня 2010 г. N
> 1 2 3 ... 7 8 9 ... 12 13 14