ОТЧЕТ
об использовании медицинских иммунобиологических препаратов,
закупленных в рамках национального календаря
профилактических прививок <*>
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской
Федерации в области здравоохранения
(руководитель Федерального
медико-биологического агентства;
руководитель федерального
учреждения, оказывающего
медицинскую помощь,
подведомственного
Минздравсоцразвития России)
_______________ ____________ ______
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
м.п.
--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦Представляют: федеральные учреждения,¦ Срок представления: ¦
¦оказывающие медицинскую помощь,¦ до 20 мая следующего ¦
¦подведомственные Министерству¦ за отчетным года ¦
¦здравоохранения и социального¦ ¦
¦развития Российской Федерации,¦ ¦
¦Федеральное медико-биологическое¦ ¦
¦агентство и органы исполнительной¦ ¦
¦власти субъектов Российской Федерации¦ ¦
¦в области здравоохранения (далее -¦ ¦
¦орган исполнительной власти) ¦ ¦
L-------------------------------------+------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Орган исполнительной власти ¦
+--------------------T----------------------------------------------------+
¦Наименование ¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------------------+
¦Адрес ¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------------------+
¦Телефон, факс ¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------------------+
¦E-mail ¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------------------+
¦Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую¦
¦помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального¦
¦развития Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому¦
¦агентству, учреждения субъекта Российской Федерации и/или муниципального¦
¦образования, оказывающие медицинскую помощь ¦
+--------------------T----------------------------------------------------+
¦Наименование ¦ ¦
> 1 2 3 ... 5 6 7 8 ... 9 10