¦ Не привиты по ¦ Не привиты по другим ¦
¦ календарному плану ¦медицинским показаниям ¦ причинам ¦
¦ (человек) +-----------T-----------+-------------T------------+
¦ ¦ полностью ¦ частично ¦ полностью ¦ частично ¦
¦ ¦ (человек) ¦ (человек) ¦ (человек) ¦ (человек) ¦
+----------------------+-----------+-----------+-------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+-----------+-----------+-------------+-------------
9. Распределение детей-сирот по группам здоровья:
----------------------------------------------T-----T----T-----T----T-----¬
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦ V ¦
+---------------------------------------------+-----+----+-----+----+-----+
¦ Всего (человек) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----+----+-----+----+-----+
¦ Процент от общего числа прошедших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ диспансеризацию детей-сирот (%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------+-----+----+-----+----+------
Руководитель организации _____________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы __________________ ___________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_________________________
N контактного телефона "__" _______________ 20__ г.
(дата составления документа)
М.П.
Приложение N 4
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 162н
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа
исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения
__________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ____________________ 20__ г.
М.П.
План-график
проведения в 20__ году диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях субъекта Российской Федерации детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации <*>
--------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ Период проведения ¦ Численность пребывающих в стационарных ¦
¦ (месяц) ¦ учреждениях детей-сирот и детей, находящихся ¦
¦ ¦ в трудной жизненной ситуации, подлежащих ¦
¦ ¦ диспансеризации (человек) ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+-------------------------
> 1 2 3 ... 15 16 17