едицинской ¦ 9 ¦ ¦
¦организации, юридический адрес ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Адрес (место) нахождения обособленного подразделения ¦ 10 ¦ ¦
¦(филиала) страховой медицинской организации на ¦ ¦ ¦
¦территории субъекта Российской Федерации (при наличии) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, ¦ 11 ¦ ¦
¦факс руководителя, адрес электронной почты ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, ¦ 12 ¦ ¦
¦факс руководителя обособленного подразделения (филиала),¦ ¦ ¦
¦адрес электронной почты ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Номер, дата выдачи, дата окончания действия лицензии ¦ 13 ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Дата включения страховой медицинской организации в ¦ 14 ¦ ¦
¦реестр страховых медицинских организаций ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Дата исключения страховой медицинской организации из ¦ 15 ¦ ¦
¦реестра страховых медицинских организаций ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Причина исключения страховой медицинской организации из ¦ 16 ¦ ¦
¦реестра страховых медицинских организаций ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+------+---------+
¦Численность застрахованных лиц в субъекте Российской ¦ 17 ¦ ¦
¦Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении ¦ ¦ ¦
¦деятельности в сфере обязательного медицинского ¦ ¦ ¦
¦страхования ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------------------+------+----------
Приложение N 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
утвержденным Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 февраля 2011 г. N 158н
Реестр медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
(форма)
--------------------------------------------------------T------T----------¬
¦Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где ¦ 1 ¦ ¦
¦расположена медицинская организация ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Реестровый номер ¦ 2 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Полное и краткое наименование медицинской организации в¦ 3 ¦ ¦
¦соответствии с ЕГРЮЛ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+------+----------+
¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального ¦ 3.1 ¦ ¦
¦предпринимателя, занимающегося частной медицинской ¦ ¦ ¦
¦практикой
> 1 2 3 ... 31 32 33