/>
проспект (улица, переулок))
____________________________ дом ______ корпус ___ квартира ______
Адрес прежнего места жительства __________________________________
__________________________________________________________________
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию
(для иностранца) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для
иностранца) _____________________ номер телефона: ________________
(число, месяц, год) (домашний)
и _____________.
(служебный)
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя
в связи с <**>:
--¬
1. ¦ ¦ осуществлением деятельности как:
L--
--¬
- адвокат ................... ¦ ¦
+-+
- частный нотариус ................... ¦ ¦
+-+
- частный детектив ................... ¦ ¦
L--
--¬
2. ¦ ¦ изменением места жительства.
L--
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа <**>:
--¬
¦ ¦ лицензия на осуществление определенной деятельности __________
L--
--¬
¦ ¦ иной ________________________________
L--
2. Сведения о выдаче лицензии или иного документа:
наименование органа, выдавшего лицензию или иной документ ________
регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год
или "бессрочно")
дата выдачи документа _____________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
----T------------------------------T-----------------------------¬
¦ N ¦Наименование вида деятельности¦ Адрес места осуществления ¦
¦п/п¦ ¦ деятельности ¦
¦ ¦ (из правоустанавливающего документа) ¦
+---+------------------------------T-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------+------------------------------
Подпись заявителя ____________ Дата _____________________
(число, месяц, год)
V. Отметка о постановке на учет в налогово
> 1 2 3 ... 5 6 7 ... 15 16 17