¦ Гражданство <*> ____________________________________________ Код страны <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Место рождения <***> ________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ --T-¬ ¦
¦ Вид документа, удостоверяющего личность ____________________ Код документа ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- ¦
¦ ¦
¦ Серия и номер документа, удостоверяющего личность ___________________________________¦
¦ Кем выдан ___________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Дата выдачи документа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес места жительства в Российской Федерации: ¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-¬ ¦
¦ Субъект Российской Федерации _____________________________________________ Код ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- ¦
¦ Район _______________________________________________________________________________¦
¦ Город _______________________________________________________________________________¦
¦ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________________¦
¦ Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________________¦
¦ Номер дома (владения) ________________________ Номер корпуса (строения) _____________¦
¦ Номер квартиры ______________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ (к деклара-¦
¦ --T-T-¬ ции прикла-¦
¦ Количество дней пребывания на территории Российской Федерации <*> ¦ ¦ ¦ ¦ дываются ¦
¦ L-+-+-- подтвержда-¦
¦ ющие доку- ¦
¦ менты) ¦
¦ Адрес места жительства за пределами Российской Федерации <*> ________________________¦
¦ _____________________________________________________________________________________¦
¦
> 1 2 3 4 ... 89 90 91