¦
¦ Кем выдан ___________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Дата выдачи документа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес места жительства в Российской Федерации <*>: ¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ --T-¬ ¦
¦ Субъект Российской Федерации _____________________________ Код¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- ¦
¦ ¦
¦ Район _______________________________________________________________________________¦
¦ Город _______________________________________________________________________________¦
¦ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________________¦
¦ Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________________¦
¦ Номер дома (владения) _______________________________________________________________¦
¦ Номер корпуса (строения) ____________________________________________________________¦
¦ Номер квартиры ______________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант ______________¦
¦ ¦
¦ -------------------------------- ¦
¦ <*> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места ¦
¦жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации. ¦
¦ ¦
¦ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Подпись ________________________________________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
+-¬ --+
L-+
-----------------------+--
--T--------T-T
--------------¬
+--¦¦¦¦¦¦¦¦L-- ¦
¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ 52001031 ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 36 37 38