r />
-----
Дополнительным соглашением от 05.01.2004 N 3 к Соглашению от 18.03.2003 N 01-01-06/05-54 Приложение N 1 заменено на Приложение N 2 к Дополнительному соглашению.
-----
ЗАЯВКА N __ ОТ ___________ 2003 Г.
ОТ ____________________________________________________
(наименование страховой организации)
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИХ ВКЛАДАМ (ВЗНОСАМ)
В ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ
В СООТВЕТСТВИИ С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 19.02.2003 N 117
Периодичность: еженедельная
----T-------------T-------T------T-------T------------T---------T-----¬
¦ N ¦Фамилия, Имя,¦N Заяв-¦Дата ¦Сумма ¦Паспортные ¦Реквизиты¦При- ¦
¦п/п¦Отчество по- ¦ления ¦пода- ¦к пе- ¦данные (се- ¦ банка ¦меча-¦
¦ ¦лучателя ¦по жур-¦чи ¦речис- ¦рия, номер, ¦ ¦ние ¦
¦ ¦ ¦налу ¦заяв- ¦лению ¦кем, когда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦регист-¦ления ¦(в ¦и где выдан)¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рации ¦ ¦рублях)¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------+------+-------+------------+---------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------------+-------+------+-------+------------+---------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------+------+-------+------------+---------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------+------+-------+------------+---------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+-------+------+-------+------------+---------+------
¦Итого:¦ ¦
L------+--------
Руководитель страховой организации
(ДСО/филиала/ТУ/агентства) ___________ _______________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Главный бухгалтер ___________ _______________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Отметка о принятии территориальным органом федерального
казначейства Министерства финансов РФ заявки
Заявку принял:
Должность _____________ Ф.И.О. _______________ __________________
(подпись и дата)
Первый заместитель Генеральный директор
Министра финансов ОАО "Росгосстрах"
Российской Федерации (Подпись) Р.К.ВАРДАНЯН
(Подпись) А.В.УЛЮКАЕВ
Главный бухгалтер
ОАО "Росгосстрах"
(Подпись) Н.Д.ФИЛИНА
Приложение N 2
к Соглашению
от 18 марта 2003 г. N 01-01-06/05-54
между Министерством финансов
Российской Федерации
и ОАО "Российская государственная
страховая компания"
Дата ___________ __________________________________
Исх. N _________ (наименование страховой
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 18 19 20