ОАО "Росгосстрах"
(Подпись) Н.Д.ФИЛИНА
Приложение N 3
к Соглашению
от 18 марта 2003 г. N 01-01-06/05-54
между Министерством финансов
Российской Федерации
и ОАО "Российская государственная
страховая компания"
В ________________________________________
(название страховой организации)
--¬
от владельца гарантированных сбережений ¦ ¦
L--
--¬
от наследника владельца гарантированных сбережений ¦ ¦
L--
--¬
от застрахованного по целевым вкладам (взносам) на детей ¦ ¦
L--
от наследника застрахованного по целевым вкладам --¬
(взносам) на детей ¦ ¦
L--
___________________________________________
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения _________________
Адрес места жительства (с индексом) _____________
__________ Телефоны для связи ___________________
Паспортные данные _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N
--¬
Прошу выплатить мне предварительную компенсацию - ¦ ¦
L--
--¬
(дополнительную предварительную компенсацию - ¦ ¦, компенсацию -
L--
--¬ --¬
¦ ¦, дополнительную сумму компенсации - ¦ ¦) путем перечисления во
L-- L--
вклад.
Банковские реквизиты:
Наименование банка: ______________________________________ S
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
ИНН: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
К/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
БИК: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
P/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬
Л/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦/¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--L--
Сведения о владельце наследнике
---------------------------------------------T---------T---------¬
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Год рождения по 1945 включительно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
> 1 2 3 ... 11 12 13 ... 18 19 20