L-- ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Справка инвалида I группы (копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦Справка инвалида II группы по 1950 год рож- ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦дения (копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Справка об инвалидности ребенка (копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦Свидетельство о рождении ребенка-инвалида ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦(копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Свидетельство о смерти (копия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦Документ, подтверждающий период прохождения ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦воинской службы по призыву ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ --¬ ¦
¦Документ, дающий право на наследство (копия)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-- ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦Доверенность на представителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦--¬--¬ ¦ ¦
¦Страховое свидетельство (полис) - количеств ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L--L-- ¦ ¦
¦ ¦ шт. ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦Квитанции об уплате страховых взносов - ко- ¦--¬--¬--¬¦ ¦
¦личество ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L--L--L--¦ ¦
¦ ¦ шт. ¦ ¦
+--------------------------------------------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------+---------+----------
Отметка о предыдущей выплате: N заявления _________, дата __/__/__
Представлено документов __ на __ листах ____ дата _____ подпись
заявителя
Документы получил _____ дата ____________ подпись (с расшифровкой)
Сведения о договорах страхования на ___ листах прилагаются.
При заполнении заявления делается соответствующая отметка знаком
"X" или "V".
Первый заместитель Генеральный дирек
> 1 2 3 ... 13 14 15 ... 18 19 20