>
¦ Номер корпуса (строения) ________________________________________________________¦
¦ Номер квартиры __________________________________________________________________¦
¦ Адрес места жительства физического лица в иностранном государстве _______________¦
¦ _________________________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ -------------------------------- ¦
¦ <*> Код страны по справочнику ОКСМ (числовой). ¦
¦ ¦
¦ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Подпись ___________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-¬ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- --+
L-+
-------------------+--
--T----------T-T---------------------------------------------------------¬
+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Форма по КНД 1151024 ¦
¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Раздел 00001 ¦
¦ 51024031 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-T-T-¬ ¦
¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Раздел I¦
¦ ¦
¦ Доходы, не связанные с деятельностью обособленного ¦
¦ подразделения российской организации ¦
¦ в иностранном государстве ¦
¦ ¦
¦ Сведения о лице - источнике выплаты дохода ¦
¦ ¦
¦--------------------------------------------T-----T--------------------¬¦
¦¦ Показатели ¦Код ¦Значение показателе馦
¦¦ ¦стро-¦ ¦¦
¦¦ ¦ки ¦ ¦¦
¦+-------------------------------------------+-----+--------------------+¦
¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦¦
¦+-------------------------------------------+-----+--------------------+¦
¦¦Наименование иностранной организации ¦ 010 ¦ ¦¦
¦+-------------------------------------------+-----+--------------------+¦
¦¦Фамилия, имя, отчество иностранного¦ ¦ ¦¦
¦¦физического лица ¦ 020 ¦ ¦¦
¦+-------------------------------------------+-----+--------------------+¦
¦¦ИНН или его аналог (если имеется) ¦ 030 ¦ ¦¦
¦+-------------------------------------------+-----+--------------------+¦
¦¦Страна регистрации (инкорпорации) ¦ 040 ¦ ¦¦
¦+-------------------------------------------+-----+--------------------+¦
¦¦Код страны (по "BIC Directory" из¦ ¦ --T-¬
> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 50 51 52