имир Сте-¦  150 ¦ 150000,00 ¦Перечисление по-  ¦Платежный     ¦
   ¦          ¦          ¦панович, 01.03.1970 ¦      ¦           ¦жертвования, пос- ¦(расчетный)   ¦
   ¦          ¦          ¦г.р. Паспорт:       ¦      ¦           ¦тупившего от ано- ¦документ      ¦
   ¦          ¦          ¦41 22 3450034 Г: RUS¦      ¦           ¦нимного жертвова- ¦N __ от ______¦
   ¦          ¦          ¦                    ¦      ¦           ¦теля. (Территори- ¦              ¦
   ¦          ¦          ¦                    ¦      ¦           ¦альное управление ¦              ¦
   ¦          ¦          ¦                    ¦      ¦           ¦федерального каз- ¦              ¦
   ¦          ¦          ¦                    ¦      ¦           ¦начейства (финан- ¦              ¦
   ¦          ¦          ¦                    ¦      ¦           ¦совый орган) раз- ¦              ¦
   ¦          ¦          ¦                    ¦      ¦           ¦дел, параграф,    ¦              ¦
   ¦          ¦          ¦                    ¦      ¦           ¦символ банка 20,  ¦              ¦
   ¦          ¦          ¦                    ¦      ¦           ¦номер счета)      ¦              ¦
   +----------+----------+--------------------+------+-----------+------------------+--------------+
   ¦ 15.02.04 ¦ 17.02.04 ¦ИНН 1109283001 Адми-¦  160 ¦ 700000,00 ¦Возврат пожертво- ¦Платежный     ¦
   ¦          ¦          ¦нистрация главы г.  ¦      ¦           ¦вания, осуществ-  ¦(расчетный)   ¦
   ¦          ¦          ¦Орла р/с            ¦      ¦           ¦ленного органом   ¦документ      ¦
   ¦          ¦          ¦0029920002278783888 ¦      ¦           ¦государственной   ¦N __ от ______¦
   ¦          ¦          ¦КБ "ВЕСТ" г. Орла   ¦      ¦           ¦власти            ¦              ¦
   +----------+----------+--------------------+------+-----------+------------------+--------------+
   ¦          ¦          ¦              Итого:¦      ¦ 1300000,00¦                  ¦              ¦
   L----------+----------+--------------------+------+-----------+------------------+---------------
   
       --------------------------------
       <*> Для гражданина указываются фамилия,  имя,  отчество, адрес
   места  жительства,  серия  и  номер  паспорта  или заменяющего его
   документа;  для юридического лица - ИНН,  наименование, банковские
   реквизиты.
   
   IV. Израсходовано средств из избирательного фонда
   
   ----------T---------------------T------T--------------T-------------T--------------T-------------T----------T-------¬
   ¦  Дата   ¦   Кому перечислены  ¦Шифр  ¦Сумма в рублях¦Виды расходов¦  Документ,   ¦Основание для¦Сумма оши-¦Сумма  ¦
   ¦расходной¦       средства      ¦строки¦              ¦             ¦подтверждающий¦перечисления ¦бочно пе- ¦факти- ¦
   ¦операции ¦                     ¦финан-¦              ¦             ¦   расход     ¦  денежных   ¦речислен- ¦чески  ¦
   ¦         ¦                     ¦сового¦              ¦             ¦              ¦  средств    ¦ных, неис-¦израс- ¦
   ¦         ¦                     ¦отчета¦              ¦             ¦              ¦             ¦пользован-¦ходо-  ¦
   ¦         ¦                     ¦ <*>  ¦              ¦             ¦              ¦             ¦ных       ¦ванных ¦
   ¦         ¦                     ¦      ¦              ¦             ¦              ¦             ¦средств,  ¦средств¦
   ¦         ¦                     ¦      ¦              ¦             ¦              ¦             ¦возвращен-¦       ¦
   ¦         ¦                     ¦      ¦              ¦             ¦              ¦             ¦ных в фонд¦       ¦
   +---------+---------------------+------+--------------+-------------+--------------+----------
>  1  2  3  ...  9  10  11  ...  15  16  17