_______________________________
___________________________________________________________________________________
Код Серия,
документа <*> _____________ Номер _________________________________________________
Дата выдачи Дата --¬ --¬ (нужное
документа ____________ рождения ____________ Пол: мужской ¦ ¦ женский ¦ ¦ отметить
(цифрами день, (цифрами день, L-- L-- знаком X)
месяц, год) месяц, год)
-------------------------¬
¦Заполняется иностранными физическими лицами Количество дней пребывания на ¦
¦ территории Российской Федерации ¦
¦ (к декларации прикладываются ¦
¦ подтверждающие документы) ______________¦
¦ ¦
¦Гражданство _________________________________________________________________________¦
¦Адрес постоянного места проживания ¦
¦за пределами Российской Федерации ___________________________________________________¦
¦_____________________________________________________________________________________¦
L
-------------------------
Адрес места жительства в Российской Федерации: Почтовый индекс ____________________
Код региона <*> ____________________
Район _____________________________________________________________________________
Город _____________________________________________________________________________
Населенный пункт (село, поселок и т.п.) ___________________________________________
Улица (проспект, переулок и т.п.) _________________________________________________
Номер дома ______ Номер корпуса (строения, владения) ___________ Номер квартиры ___
Номер контактного телефона
домашний: код ______ т. ____________ служебный: код ______ т. _____________________
Заполняется налогоплательщиком
----------------------------------------¬
с приложением ¦Заполняется налоговым органом ¦
Декларация подтверждающих ¦ ¦
представлена документов или ¦Декларация ---------------¬ ¦
на _____ листах их копий на _____ листах ¦зарегистрирована ¦ ¦ ¦
¦за N L--------------- ¦
--¬ через --¬ по --¬ в --¬ ¦ с приложением ¦
лично ¦ ¦ дове- ¦ ¦ поч- ¦ ¦ элект- ¦ ¦ ¦Декларация подтверждающих ¦
L-- ренное L-- те L-- ронной L-- ¦получена документов или ¦
лицо форме ¦на ____ листах их копий на ____ листах ¦
¦ ¦
(нужное отметить знаком Х) ¦Дата представления -----------------¬¦
¦декларации ¦ ¦¦
Правильность сведений, указанных мною в ¦_______________ L-----------------¦
декларации, подтверждаю: _________________¦(цифрами день, (подпись работника¦
> 1 2 3 ... 55 56 57