¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+------------+------+--------+-----+--------+-------+---------
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Заведующий ЦКБ Петров Петров И.И.
Дата 10 октября 2001 года М.П.
--------------¬
Форма СЗВ-4-1 Код по ОКУД ¦ ¦
------------- L--------------
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
О СТРАХОВОМ СТАЖЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
Сведения о страхователе:
087 - 003 - 000123
Регистрационный номер ПФР --- --- ------
ЦКБ
Наименование (краткое) ------------------
2003
Расчетный период: ---- год
Сведения за расчетный период о застрахованном лице:
----------------T----------------------T-------------T-----------¬
¦Страховой номер¦Фамилия, Имя, Отчество¦Сумма начис- ¦Период ра- ¦
¦ ¦ ¦ленных стра- ¦боты ¦
¦ ¦ ¦ховых взносов¦ ¦
+---------------+----------------------+-------------+-----------+
¦ Адрес для направления информации ¦на страховую ¦по времен- ¦
¦ о состоянии индивидуального ¦часть трудо- ¦ной нетру- ¦
¦ лицевого счета ¦вой пенсии ¦доспособ- ¦
¦ +-------------+ности (мес.¦
¦ ¦на накопи- ¦дн.) ¦
¦ ¦тельную часть¦ ¦
¦ ¦трудовой пен-¦ ¦
¦ ¦сии ¦ ¦
¦ +-------------+-----------+
¦ ¦по дополни- ¦отпуск без ¦
¦ ¦тельному та- ¦сохранения ¦
¦ ¦тифу ¦заработной ¦
¦ ¦ ¦платы (мес.¦
¦ ¦ ¦дн.) ¦
+---------------T----------------------+-------------+-----------+
¦ 101-101-101 99¦ПОПОВ ПАВЕЛ БОРИСОВИЧ ¦ 9900 ¦ ¦
+---------------+----------------------+-------------+ ¦
¦109457, МОСКВА Г, ЗЕЛЕНОДОЛЬСКАЯ УЛ, ¦ 2700 ¦ ¦
¦Д. 28, КОРП. 1, КВ. 42 +-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+------------
Стаж работы за расчетный период
----T--------------T------------T------T------T----------------T-----------------¬
¦ N ¦ Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые¦Исчисление стра-¦Условия для дос- ¦
¦п/п¦ периода ¦ периода ¦тори- ¦усло- ¦хового стажа ¦рочного назначе- ¦
¦ +--------------+------------+альные¦вия ¦ ¦ния трудовой пен-¦
¦ ¦с (дд.мм.гггг)¦ по ¦усло- ¦труда ¦ ¦сии ¦
¦ ¦ ¦(дд.мм.гггг)¦вия ¦(код) +-------T--------+-------T---------+
¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦основа-¦дополни-¦основа-¦дополни- ¦
¦ ¦ ¦
> 1 2 3 ... 169 170 171 ... 241 242 243