/>
органа, осуществляющего пенсионное
обеспечение Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
---------¬
Форма СЗВ-К Код по ОКУД ¦ ¦
L---------
СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ЗА ПЕРИОД
ДО РЕГИСТРАЦИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ
-------------------¬
¦ Тип формы ¦
¦--¬ ¦
Страховой номер ____ - ____ - ____ ____ ¦¦ ¦ исходная ¦
Фамилия __________________________ ¦L-- ¦
Имя __________________________ ¦--¬ ¦
Отчество __________________________ ¦¦ ¦ корректирующая¦
Дата рождения "__" __________ ____ года ¦L-- ¦
Территориальные условия проживания на 31.12.2001 ¦--¬ ¦
__________________________________________ ¦¦ ¦ отменяющая ¦
¦L-- ¦
L-------------------
Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности
1. Наименование организации ______________________________________
__________________________________________________________________
Вид деятельности (код) _____________
-----T--------T--------T------T------T-------------T-------------¬
¦ N ¦ Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые¦ Исчисляемый ¦ Выслуга лет ¦
¦п/п ¦периода ¦периода ¦тори- ¦усло- ¦трудовой стаж¦ ¦
¦ ¦(дд.мм. ¦(дд.мм. ¦альные¦вия +-----T-------+-----T-------+
¦ ¦ гггг) ¦ гггг) ¦усло- ¦труда ¦осно-¦допол- ¦осно-¦допол- ¦
¦ ¦ ¦ ¦вия ¦(код) ¦вание¦нитель-¦вание¦нитель-¦
¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦(код)¦ные ¦(код)¦ные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведе- ¦ ¦сведе- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ния ¦
+----+--------+--------+------+------+-----+-------+-----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+--------+------+------+-----+-------+-----+-------+
¦(профессия или должность) ¦
+----T--------T--------T------T------T-----T-------T-----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------+--------+------+------+-----+-------+-----+-------+
¦(профессия или должность) ¦
L
----
2. Наименование организации ______________________________________
__________________________________________________________________
Вид деятельности (код) _____________
-----T--------T--------T------T------T-------------T-------------¬
¦ N ¦ Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые¦ Исчисляемый ¦ Выслуга лет ¦
¦п/п ¦периода ¦периода ¦тори- ¦усло- ¦трудовой стаж¦ ¦
¦ ¦(дд.мм. ¦(дд.мм. ¦альные¦вия +-----T-------+-----T-------+
¦ ¦ гггг) ¦ гггг) ¦усло- ¦труда ¦осно-¦допол- ¦осно-¦допол- ¦
¦ ¦ ¦ ¦вия ¦(код) ¦вание¦нитель-¦вание¦нитель-¦
¦ ¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦(код)¦ные ¦(код)¦ные ¦
¦ ¦ ¦ ¦
> 1 2 3 ... 30 31 32 ... 241 242 243