r />
1. Руководителю работ ____________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ ___________________________________________
(наименование работ, место, условия
их выполнения)
__________________________________________________________________
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут
возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее
производства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
Начало работ в __ ч __ мин. "__" __________ 20__ г.
----T------------------------T-----------T-----------------------¬
¦ N ¦Наименование мероприятия¦Срок выпол-¦Ответственный исполни- ¦
¦п/п¦ ¦нения ¦тель ¦
+---+------------------------+-----------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+------------------------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------+-----------+------------------------
Окончание работ в __ ч __ мин. "__" ___________ 20__ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие
мероприятия:
----T------------------------T-----------T-----------------------¬
¦ N ¦Наименование мероприятия¦Срок выпол-¦Ответственный исполни- ¦
¦п/п¦ ¦нения ¦тель ¦
+---+------------------------+-----------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+------------------------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------+-----------+------------------------
6. Состав исполнителей работ:
-----------------------T-------------T-------------T-------------¬
¦Фамилия, имя, отчество¦Квалификация,¦С условиями ¦С условиями ¦
¦ ¦группа по ТБ ¦работ ознако-¦работ озна- ¦
¦ ¦ ¦мил, инструк-¦комлен ¦
¦ ¦ ¦таж провел ¦ ¦
+----------------------+-------------+-------------+-------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+-------------+-------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+-------------+-------------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------+-------------+-------------+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+-------------+-------------+--------------
7. Наряд-допуск выдал
________________________________________________
> 1 2 3 ... 17 18 19