¦
¦ ¦
+
---+
¦6. Гражданство (прежнее гражданство, если имелось) ¦
¦ ¦
+
---+
¦7. Государство прежнего проживания ¦
+
---+
¦8. Дата приема заявления ¦
+
---+
¦9. Орган, принявший заявление __________________________________¦
+
---+
¦10. Основание приема заявления ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (в пределах квоты или без учета квоты с указанием пункта, ¦
¦ части и статьи ФЗ) ¦
+
---+
¦11. Документ, удостоверяющий личность ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (серия, номер, когда и кем выдан) ¦
+
---+
¦12. Адрес места временного пребывания ¦
+
---+
¦13. Решение, принятое по заявлению ¦
¦________________________________________________________________¦
¦(разрешить, отказать, решение от ... N, наименование МВД, ГУВД, ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ УВД, а в случае отказа - пункт, часть статьи, по которой ¦
¦ принято решение) ¦
L
----
(оборотная сторона)
----¬
¦14. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦
+
---+
¦15. Дата выдачи разрешения ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (дата проставления отметки или выдачи документа (его номер ¦
¦ и серия) и орган выдачи) ¦
+
---+
¦16. Адрес места временного проживания ¦
¦ ¦
+
---+
¦17. Дата вынесения решения об аннулировании разрешения ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (полномочный орган, вынесший решение, дата и N ___, пункт, ¦
¦ часть статьи, по которой принято решение) ¦
+
---+
¦18. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦
+
---+
¦19. Заведение карточки ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (первичное, последующее заведение, основание для заведения ¦
¦ новой учетной карточки) ¦
+----------------T----------------------------------T------------+
¦ Дата заведения ¦ Должность, специальное звание, ¦ Подпись ¦
¦учетной карточки¦ Ф.И.О. ¦ ¦
+----------------+----------------------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------------------------------+------------+
¦ Дата ¦ Должность, специальное звание, ¦ Подпись ¦
¦перерегистрации ¦ Ф.И.О. ¦ ¦
+----------------+----------------------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------------------
> 1 2 3 ... 30 31 32 ... 58 59 60