¦
¦ ¦
¦"__" _________ 2___ г. М.П. ¦
+
---+
¦В соответствии с Заявлением застрахованного лица от ____________¦
¦пенсионные накопления в сумме __________________________________¦
¦ (цифрами и прописью) ¦
¦подлежат передаче из ___________________________________________¦
¦ (наименование органа, передающего ¦
¦ пенсионные накопления) ¦
¦в ______________________________________________________________¦
¦ (наименование органа, куда передаются пенсионные накопления) ¦
¦ ¦
¦_________________________ ___________ __________________________¦
¦ (Наименование должности (Подпись) (Расшифровка подписи) ¦
¦ руководителя) ¦
¦ ¦
¦"__" _________ 2___ г. М.П. ¦
L
----
N ___________ Передача пенсионных накоплений
Фамилия __________________________________________________________
----¬
__________________________________________________________________ ¦В соответствии с Заявлением застрахованного лица от ____________¦
Имя ______________________________________________________________ ¦пенсионные накопления в сумме __________________________________¦
Отчество _________________________________________________________ ¦ (цифрами и прописью) ¦
Пол застрахованного лица (м/ж) ___________________________________ ¦подлежат передаче из ___________________________________________¦
¦ (наименование органа, передающего ¦
Индивидуальный лицевой счет ¦ пенсионные накопления) ¦
¦в ______________________________________________________________¦
N _____-______-______-______ ¦ (наименование органа, куда передаются пенсионные накопления) ¦
¦ ¦
Орган ПФР, выдавший застрахованному ¦_________________________ ___________ __________________________¦
лицу пенсионную книжку ____________ ¦ (Наименование должности (Подпись) (Расшифровка подписи) ¦
___________________________________ ¦ руководителя) ¦
Дата выдачи _______________________ ¦ ¦
Подпись руководителя ¦"__" _________ 2___ г. М.П. ¦
органа ПФР ________________________ +
---+
М.П. ¦В соответствии с Заявлением застрахованного лица от ____________¦
¦пенсионные накопления в сумме __________________________________¦
> 1 2 3 ... 5 6 7