__________________________________________________________¦
   ¦1.2. Ведомственная принадлежность ______________________________¦
   ¦1.3. Индекс ___________ 1.4. Область ___________________________¦
   ¦1.5. Район __________ 1.6. Населенный пункт ____________________¦
   ¦1.7. Улица _____________________________________ 1.8. Дом ______¦
   ¦Информация этого раздела  заполняется  по  состоянию  на  момент¦
   ¦обрыва источника.                                               ¦
   +
---+
   ¦2. Организация,  во  владении (распоряжении)  которой  находится¦
   ¦СЗРИ                                                            ¦
   ¦2.1. Наименование организации (предприятия) ____________________¦
   ¦________________________________________________________________¦
   ¦2.2. Ведомственная принадлежность ______________________________¦
   ¦2.3. Индекс ___________ 2.4. Область ___________________________¦
   ¦2.5. Район __________ 2.6. Населенный пункт ____________________¦
   ¦2.7. Улица _____________________________________ 2.8. Дом ______¦
   ¦2.9. Телефон администрации: ____________ 2.10. Факс: ___________¦
   ¦2.11. Продолжительность владения (распоряжения) участком с  СЗРИ¦
   ¦______ лет                                                      ¦
   ¦Информация этого раздела  заполняется  по  состоянию  на  момент¦
   ¦заполнения.                                                     ¦
   +
---+
   ¦3. Местоположение СЗРИ                                          ¦
   ¦3.1. Наименование месторождения: _______________________________¦
   ¦3.2. Скважина N ____________________ 3.3. Куст N _______________¦
   ¦3.4. Географические координаты скважины:                        ¦
   ¦   ___ градусов ___ минут ___ секунд северной широты            ¦
   ¦   ___ градусов ___ минут ___ секунд восточной долготы          ¦
   +
---+
   ¦4. Параметры оборванного радионуклидного источника              ¦
   ¦4.1. Тип (марка) источника ______ 4.2. Заводской номер _________¦
   ¦4.3. Радионуклид ______________ 4.4. Активность <*> ________ МБк¦
   ¦4.4. Период полураспада ____________                            ¦
   ¦4.5. Дата изготовления источника _________ 4.6. Дата захоронения¦
   ¦источника _____________                                         ¦
   ¦4.7. Назначенный срок эксплуатации источника _____ лет          ¦
   ¦<*>   Активность  источника  приводится  по  паспорту (на момент¦
   ¦изготовления).                                                  ¦
   +
---+
   ¦5. Геофизический снаряд, содержащий радионуклидный источник     ¦
   ¦5.1. Тип (марка) ___________ 5.2. Заводской номер ______________¦
   ¦5.3. Дата изготовления ___ 5.4. Паспортный срок эксплуатации ___¦
   ¦5.5. Характеристика износа _____________________________________¦
   ¦________________________________________________________________¦
   ¦________________________________________________________________¦
   L
----
   
-----
   
   
----¬
   ¦    САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ     ¦
   ¦                                                   ------------¬¦
   ¦                                                   ¦Лист 2 из 2¦¦
   +---------------------------------------------------+-----------++
   ¦6. Параметры захоронения источника                              ¦
   ¦6.1. Глубина захоронения источника ___ м 6.2.  Высота цементного¦
   ¦моста ______ м                                                  ¦
   ¦6.3. Расстояние до продуктивного пласта __________ м скважина не¦
   ¦эксплуатируется                                                 ¦
   ¦6.4. 
>  1  2  3  ...  12  13  14