----T-------------------------------T------------T---------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Срок ¦ Ответственный ¦
¦п/п¦ мероприятия ¦ выполнения ¦ исполнитель ¦
+---+-------------------------------+------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+-------------------------------+------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------------------+------------+----------------
Окончание работ в _____ ч ______ мин. "__" __________ 20__ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие
мероприятия:
----T-------------------------------T------------T---------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Срок ¦ Ответственный ¦
¦п/п¦ мероприятия ¦ выполнения ¦ исполнитель ¦
+---+-------------------------------+------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+-------------------------------+------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------------------+------------+----------------
6. Состав исполнителей работ:
-----------------------T--------T-----------------T--------------¬
¦Фамилия, имя, отчество¦Квалифи-¦С условиями работ¦ С условиями ¦
¦ ¦кация, ¦ознакомил, инст- ¦ работ ¦
¦ ¦группа ¦руктаж провел ¦ ознакомлен ¦
¦ ¦по ТБ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------------+--------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------------+--------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------------+--------------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------------+--------------+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+--------+-----------------+---------------
7. Наряд-допуск выдал
__________________________________________________________________
(уполномоченный приказом руководителя организации, Ф.И.О.,
должность, подпись)
Наряд-допуск принял ______________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующей организации (эксплуатирующей
организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности производства (в т.ч. строительного)
согласованы ______________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного
__________________________________________________________________
представителя действующей или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до
__________________________________________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
> 1 2 3 ... 11 12 13