¦
¦инвалида (копия) ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+---------+-----------+
¦Удостоверение участника ВОВ (копия) ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+---------+-----------+
¦Свидетельство о смерти (копия) ¦ ¦--¬ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦L-- ¦
+------------------------------------------+---------+-----------+
¦Документ, дающий право на наследство ¦ ¦--¬ ¦
¦(копия) ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦L-- ¦
+------------------------------------------+---------+-----------+
¦Доверенность на представителя ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+---------+-----------+
¦Страховое свидетельство (полис) - ¦--¬--¬ ¦ ¦
¦количество ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L--L-- ¦ ¦
¦ ¦шт. ¦ ¦
+------------------------------------------+---------+-----------+
¦Квитанция об уплате страховых взносов - ¦--¬--¬--¬¦ ¦
¦количество ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L--L--L--¦ ¦
¦ ¦шт. ¦ ¦
+------------------------------------------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+---------+------------
Представлено документов ___ на ___ листах ____ дата _____ подпись
заявителя
Документы получил ______ дата _________ подпись (с расшифровкой)
Сведения о договорах страхования на ___ листах прилагаются.
При заполнении заявления делается соответствующая отметка знаком
"Х" или V".
Министр финансов Генеральный директор
Российской Федерации ОАО "Росгосстрах"
А.Л.КУДРИН А.Л.ГОЛОВКОВ
Главный бухгалтер
ОАО "Росгосстрах"
Н.Д.ФИЛИНА
Заполняется на каждый Приложение
договор страхования к заявлению
Договор заключен "__" __________ 19__ г.
N лицевого счета
-------------------¬
¦ ¦
L-------------------
____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество страхователя)
____________________________________________________________
> 1 2 3 ... 11 12 13 ... 16 17 18